寄附申込書

郵便振替または銀行振込にてご寄付いただきました方は下記項目をご入力いただき、送信ください。

​*お振込控はお手元で大切に保管をお願い申しあげます。

 

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(医療法人等の法人名での領収書をご希望の方は、こちらにご入力をお願いいたします)

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寄附申込を受け付けました。ありがとうございます。受付完了のメールをお送りいたします。